Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia
Trastornos hipercinéticos
Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo.
Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros años de la vida). Sus características principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los años de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención.
Los niños hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas, por una falta de premeditación. Su relación social con los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje.
Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja estimación de sí mismo. Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es el problema principal.
Los trastornos hipercinéticos se presentan en varones con una frecuencia varias veces superior a la que se presentan en el sexo femenino. Es frecuente que se acompañe de problemas de lectura o del aprendizaje.
Pautas para el diagnóstico
Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico requiere la presencia de ambos, que deben manifestarse en más de una situación (por ejemplo, en clase, en la consulta).
El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresión que pierden la atención en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción sensorial o perceptiva). Estos déficits en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y el CI del afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del contexto, es decir, de lo que sería de esperar en esa situación concreta y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el CI del niño. Este rasgo comportamental es más evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.
En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de trastorno hipercinético. Los fundamentos son los mismos, pero el déficit de atención y la hiperactividad deben valorarse en relación con la evolución de cada caso. Cuando la hipercinesia se presentó únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada.
Excluye:
Trastornos generalizados del desarrollo.
Trastornos de ansiedad.
Trastorno del humor (afectivos).
Esquizofrenia.
Trastorno de la actividad y de la atención
Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético, pero no se satisface el de trastorno disocial.
Incluye:
Trastorno de déficit de atención.
Síndrome de déficit de atención con hiperactividad.
Excluye:
Trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial.
Trastorno hipercinético disocial
Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético y el conjunto de pautas de trastorno disocial.
Otros trastornos hipercinéticos
Trastorno hipercinético sin especificación
Incluye:
Reacción hipercinética de la infancia y adolescencia sin especificar.
Síndrome hipercinético de la infancia y adolescencia sin especificar.
Trastornos disociales
Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados más extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive. Se trata por tanto de desviaciones más graves que la simple «maldad» infantil o rebeldía adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son, por si mismos base para el diagnóstico, que implica una forma duradera de comportamiento.
Los trastornos disociales suelen estar relacionados con un ambiente psicosocial desfavorable, entre ellos relaciones familiares no satisfactorias y fracaso escolar, y se presenta con más frecuencia en chicos. La distinción entre los trastornos disociales y los trastornos de las emociones es bien definida, mientras que su diferenciación del trastorno hipercinético es menos clara y es frecuente un solapamiento entre ambos.
Pautas para el diagnóstico
Se debe tener en cuenta el nivel del desarrollo del niño. Las rabietas, por ejemplo, forman parte de un desarrollo normal a la edad de tres años y su mera presencia no debería ser una indicación para el diagnóstico. Del mismo modo, la violación de los derechos cívicos de otras personas (como un crimen violento), no se encuentra al alcance de la mayoría de los niños de siete años de edad, y, por lo tanto, no constituye una pauta diagnóstica para este grupo de edad.
Las formas de comportamiento en las que se basa el diagnóstico pueden ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales, destrucción grave de pertenencias ajenas, incendio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafíos y desobediencia graves y persistentes. Cualquiera de estas categorías, si es intensa, es suficiente para el diagnóstico, pero los actos disociales aislados no lo son.
Excluye:
Trastornos disociales asociados a: Trastornos emocionales.
Trastornos hipercinéticos.
Trastornos del humor (afectivos).
Trastornos generalizados del desarrollo.
Esquizofrenia.
Trastorno disocial limitado al contexto familiar
Incluye trastornos disociales en los que el comportamiento disocial, antisocial o agresivo (que va más allá de manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas) está completamente, o casi completamente, restringido al hogar o a las relaciones con miembros de la familia nuclear o allegados. El trastorno requiere que se satisfaga el conjunto de pautas de F91, de tal manera que incluso relaciones entre los progenitores y el hijo gravemente alteradas no son en sí mismas suficientes para el diagnóstico. Las manifestaciones más frecuentes son robos en el hogar referidos con frecuencia específicamente al dinero o a pertenencias de una o dos personas concretas, lo cual puede acompañarse de un comportamiento destructivo deliberado, de nuevo con preferencia referido a miembros concretos de la familia, tal como romper juguetes u objetos de adorno, ropas, hacer rayados en muebles o destrucción de pertenencias apreciadas. El diagnóstico puede basarse también en la presencia de actos de violencia contra miembros de la familia. Puede presentarse también la provocación de incendios deliberados del hogar.
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico requiere que no esté presente ninguna alteración significativa del comportamiento antisocial fuera del ambiente familiar y que la relación social del niño fuera de la familia esté dentro de un rango normal.
En la mayoría de los casos, estos trastornos disociales limitados al contexto familiar han comenzado en relación con algún tipo de alteración intensa de las relaciones del chico con uno o más miembros de la familia nuclear. En algunos casos, por ejemplo, el trastorno puede haberse iniciado por conflictos con un padrastro o madrastra.
Trastorno disocial en niños no socializados
Caracterizado por la combinación de un comportamiento disocial persistente o agresivo (que no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas) con una significativa y profunda dificultad para las relaciones personales con otros chicos.
Pautas para el diagnóstico
Falta de integración efectiva entre los compañeros que tiene prioridad diagnóstica sobre las otras diferenciaciones. Los problemas de las relaciones con los compañeros se manifiestan principalmente por un aislamiento o un rechazo, por la impopularidad entre otros chicos y por una falta de amigos íntimos o de relaciones afectivas recíprocas y duraderas con los compañeros de la misma edad. Las relaciones con adultos tienden a estar marcadas por la discordia, la hostilidad y el resentimiento, pero pueden existir buenas relaciones con algunos adultos (aunque falta por lo general una confianza íntima), lo cual no descarta el diagnóstico. Con frecuencia, pero no siempre, se presentan alteraciones emocionales sobreañadidas, las que, si son de un grado suficiente para satisfacer las pautas del trastorno mixto.
Si se presenta un comportamiento delictivo, lo típico, pero no indispensable, es que sea en solitario. Las formas características de comportamiento son: intimidaciones, peleas excesivas, y (en chicos mayores) extorsiones o atracos violentos y niveles excesivos de desobediencia, agresividad, falta de cooperación y resistencia a la autoridad, rabietas graves y accesos incontrolados de cólera, destrucción de propiedades ajenas, incendios y crueldad con otros niños y animales. No obstante, algunos chicos aislados se ven envueltos en delitos en grupo, de tal modo que la naturaleza del delito es menos importante para hacer el diagnóstico que la cualidad de las relaciones personales.
El trastorno es por lo general persistente en distintas situaciones, pero puede ser más manifiesto en el colegio o en la escuela. La especificidad de una situación concreta distinta del hogar es compatible con el diagnóstico.
Incluye:
Trastorno agresivo no socializado.
Trastorno disocial solitario de tipo agresivo.
Trastorno disocial en niños socializados
Incluye formas de comportamiento disocial y agresivo (que no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas). Se presenta en individuos por lo general bien integrados en grupos de compañeros.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo diferencial clave es la existencia de amistades adecuadas y duraderas con compañeros de aproximadamente la misma edad. Con frecuencia, pero no siempre, el grupo de compañeros lo constituyen otros jóvenes implicados en actividades delictivas o disociales (en tal caso, el comportamiento inaceptable del chico puede estar aprobado por los compañeros y regulado por normas de la subcultura a la que pertenece). No obstante, éste no es un requisito necesario para el diagnóstico y el chico puede formar parte de un grupo de compañeros no delincuentes y el comportamiento antisocial tener lugar fuera de este contexto. Puede haber relaciones alteradas con las víctimas o con algunos otros chicos si el comportamiento disocial implica intimidación. De nuevo, esto no invalida el diagnóstico, con tal que el chico tenga alguna pandilla e la cual es leal y con cuyos miembros le une una amistad duradera.
Las relaciones con figuras de autoridad adultas tienden a ser malas, pero pueden existir buenas relaciones con algunas personas concretas. Las alteraciones emocionales suelen ser mínimas. El comportamiento disocial puede extenderse también al ambiente familiar, pero si se limita al hogar, debe descartarse este diagnóstico. Con frecuencia el trastorno es más evidente fuera del contexto familiar y el hecho que tenga una relación específica con el colegio u otros ambientes fuera del seno familiar, es compatible con el diagnóstico.
Incluye:
Trastorno disocial «en pandilla».
Delincuencia en grupo.
Delitos formando parte de una banda.
Robos en compañía. Ausencias escolares.
Excluye:
Actividades de bandas sin trastornos psiquiátricos manifiestos.
Trastorno disocial desafiante y oposicionista
Trastorno disocial es característico de niños con edades por debajo de los 9 ó 10 años. Viene definido por la presencia de un comportamiento marcadamente desafiante, desobedientes y provocador y la ausencia de otros actos disociales o agresivos más graves que violen la ley y los derechos de los demás. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en sí mismo suficiente para el diagnóstico. Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una forma menos grave de trastorno disocial, más bien que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos experimentales sobre si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que, si se tratara de un trastorno distinto, lo sería principal o únicamente en los niños más pequeños. Se debe utilizar esta categoría con cautela, sobre todo con los niños de mayor edad. Los trastornos disociales clínicamente significativos en los niños mayores suelen acompañarse de un comportamiento disocial o agresivo que van más allá del desafío, la desobediencia o la subversión, aunque con frecuencia suele precederse de un trastorno disocial oposicionista en edades más tempranas. Esta categoría se incluye para hacerse eco de la práctica diagnóstica habitual y facilitar la clasificación de los trastornos que aparecen en los niños pequeños.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora y subversiva, que está claramente fuera de los límites normales del comportamiento de los niños de la misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones más importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento agresivo y disocial especificado para las categorías de trastornos disociales. Los niños con este trastorno tienden frecuentemente a oponerse activamente a las peticiones o reglas de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fácilmente irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja tolerancia a la frustración y pierden el control fácilmente. Lo más característico es que sus desafíos sean en forma de provocaciones que dan lugar a enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosería, falta de colaboración resistencia a la autoridad.
Este tipo de comportamiento suele ser más evidente en el contacto con los adultos o compañeros que el niño conoce bien y los síntomas del trastorno pueden no ponerse de manifiesto durante una entrevista clínica.
La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de violación de las leyes o de los derechos fundamentales de los demás, tales como el robo, la crueldad, la intimidación, el ataque o la destrucción. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluye el diagnóstico. Sin embargo, el comportamiento disocial oposicionista-desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior párrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales.
Excluye:
Trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo.
Otros trastornos disociales
Trastorno disocial sin especificación
Incluye:
Trastorno disocial de la infancia sin especificar.
Trastorno del comportamiento de la infancia sin especificar.
Trastornos disociales y de las emociones mixtos
Grupo de trastornos que se caracteriza por la combinación persistente de un comportamiento agresivo, disocial o retador, con manifestaciones claras y marcadas de depresión, ansiedad u otras alteraciones emocionales.
Pautas para el diagnóstico
La gravedad del trastorno debe ser suficiente como para que se satisfagan las pautas de trastorno disocial de la infancia y del trastorno de las emociones de comienzo especifico en la infancia, de un trastorno neurótico del adulto o de trastorno del humor (afectivo).
Trastorno disocial depresivo
Combinación de rasgos de trastorno disocial de la infancia y de depresión persistente y marcada del estado de ánimo, puesta de manifiesto por síntomas tales como sentimientos excesivos de infelicidad, pérdida de interés y placer por las actividades habituales, reproches hacia sí mismo, desesperanza. También pueden estar presentes trastornos del sueño o del apetito.
Incluye:
Trastorno disocial asociado a un trastorno depresivo.
Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos
Combinación de trastorno disocial de la infancia con síntomas emocionales persistentes y marcados, tales como ansiedad, temores, obsesiones o compulsiones, despersonalización o desrealización, fobias o hipocondría. La cólera y el resentimiento son más bien rasgos de un trastorno disocial que de un trastorno de las emociones, pero en si ni contradicen ni apoyan el diagnóstico.
Incluye:
Trastorno disocial asociado a un trastorno de las emociones.
Trastorno disocial asociado a un trastorno neurótico.
Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación
Trastornos de las emociones de comienzo específico de la infancia
Trastorno de ansiedad de separación de la infancia
El trastorno de ansiedad de separación se diagnosticará sólo cuando el temor a la separación constituya el foco de la ansiedad, y cuando la ansiedad aparezca por primera vez en edades tempranas. Este trastorno se diferencia de la ansiedad normal de separación por su gravedad que es de un grado estadísticamente anormal (incluyendo su persistencia anormal más allá de la edad habitual) y cuando se acompañe de un comportamiento social significativamente restringido. Además, el diagnóstico requiere que no haya alteraciones generalizadas del desarrollo de la personalidad (si están presentes, debe tenerse en cuenta la posibilidad de las categorías. La ansiedad de separación que comienza en una edad no adecuada al momento evolutivo (por ejemplo, durante la adolescencia) no debe ser codificado de acuerdo con esta categoría a menos que constituya la persistencia de lo que fue una ansiedad de separación infantil propiamente dicha.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo diagnóstico clave es una ansiedad excesiva y centrada en la separación de individuos con los que el niño está vinculado (por lo general, los padres u otros miembros de la familia) y no es simplemente parte de una ansiedad generalizada ante múltiples situaciones posibles. La ansiedad de separación puede presentarse como:
a) Preocupación injustificada a posibles daños que pudieran acaecer a personas significativas o temor a que alguna de éstas le abordara.
b) Preocupación injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de una persona significativa (como, por ejemplo, poder perderse, ser secuestrado, ingresado en un hospital o asesinado).
c) Desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la separación (más que por otras razones, como miedo a algo que pudiere suceder en el colegio).
d) Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compañía o cercanía de alguna persona significativa.e) Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa, en casa durante el día.
f) Pesadillas reiteradas sobre la separación.
g) Síntomas somáticos reiterados (tales como náuseas, gastralgias, cefaleas o vómitos) en situaciones que implican la separación de una persona significativa, tal y como salir de casa para ir al colegio.
h) Malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social) en anticipación, durante o inmediatamente después de la separación de una figura de vínculo importante.
Excluye:
Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia.
Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia.
Trastornos del humor (afectivos).
Trastornos neuróticos.
Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia
Los niños, al igual que los adultos, pueden padecer temores concretos a un amplio rango de objetos y situaciones. Algunos de estos temores (o fobias) no forman parte del desarrollo psicosocial normal, como en el caso de la agorafobia. No obstante algunos temores tienen una marcada especificidad para una fase evolutiva y se presentan en grados variables en la mayoría de los niños, por ejemplo, temores a animales en el período preescolar.
Pautas para el diagnóstico
Esta categoría debe ser sólo usada para temores que se presentan en períodos evolutivos específicos y cuando se satisfacen las pautas adicionales para todos los trastornos y:
a) El comienzo ha tenido lugar en el período evolutivo adecuado.
b) El grado de ansiedad es clínicamente anormal.
c) La ansiedad no forma parte de un trastorno más amplio.
Excluye:
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia
La desconfianza ante extraños es un fenómeno normal en la segunda mitad del primer año de la vida y es normal durante la primera infancia, un cierto grado de aprehensión social o ansiedad, cuando los niños se encuentran en situaciones nuevas, extrañas o amenazantes. Esta categoría deberá ser usada sólo para trastornos que se presentan antes de los seis años, que son de una intensidad poco frecuente, que se acompañan de dificultades sociales y que no forman parte de un trastorno de las emociones más amplio.
Pautas para el diagnóstico
Los afectados por este trastorno presentan ante los extraños un temor persistente o recurrente o un comportamiento de evitación. El temor puede aparecer principalmente ante adultos o ante compañeros. El temor se acompaña de un grado normal de dependencia selectiva de los padres o de otros familiares. La evitación o el temor a encuentros sociales es de tal grado que desborda los límites normales para la edad del chico y se acompaña de una incapacidad social claramente significativa.
Incluye:
Trastorno por evitación de la infancia o la adolescencia.
Trastorno de rivalidad entre hermanos
La mayoría de niños menores presentan alteraciones emocionales tras el nacimiento del hermano que les sigue. En la mayoría de los casos el trastorno es leve, pero la rivalidad o los celos surgidos tras el nacimiento del hermano menor pueden persistir marcadamente en algunos casos.
Pautas para el diagnóstico
a) Presencia de rivalidad o celos fraternos.
b) Comienzo durante los meses siguientes al nacimiento del hermano menor generalmente inmediato.
c) Trastorno de las emociones en grado y persistencia anormales y acompañado de problemas psicosociales.
La rivalidad o celos entre hermanos puede manifestarse por una competitividad marcada con los hermanos para lograr la atención y el afecto de los padres. Por esto, para ser considerados como anormales deben acompañarse de un grado poco frecuente de sentimientos negativos. En casos graves, puede acompañarse de hostilidad y agresiones físicas o maldad e infamias hacia el hermano. En los casos menos graves, puede manifestarse por un rechazo a compartir objetos, una falta de consideración y relaciones amistosas empobrecidas.
El trastorno de las emociones puede adoptar formas muy variadas con frecuencia se acompaña además de alguna regresión con pérdida de capacidades previamente adquiridas (tal como control anal o vesical) y una predisposición a un comportamiento pueril. A menudo, el enfermo quiere imitar al bebé en actividades que le proporcionan atención de los progenitores, como la alimentación. Suele haber un aumento de las confrontaciones o un comportamiento oposicionista con los padres, rabietas acompañadas de agitación y trastornos de las emociones como ansiedad, tristeza o aislamiento social. El sueño puede estar alterado y con frecuencia hay un aumento de la actividad dirigida hacia la búsqueda de atención de los padres, como en los momentos de ir a la cama.
Incluye:
Celos entre hermanos.
Excluye:
Rivalidades con compañeros (no hermanos).
Otros trastornos de las emociones de la infancia
Incluye:
Trastorno de identidad.
Trastornos mentales y del comportamiento.
Trastorno de ansiedad.
Rivalidades entre compañeros (no hermanos).
Excluye:
Trastorno de la identidad sexual en la infancia.
Trastorno de las emociones de la infancia sin especificación
Incluye:
Trastorno emocional de la infancia sin especificación.
Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia
Grupo heterogéneo de alteraciones que tienen en común la presencia de anomalías del comportamiento social que comienzan durante el período de desarrollo, pero que a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se caracterizan primariamente por una incapacidad o déficit del comportamiento social aparentemente constitucionales, ni están generalizados a todas las áreas del comportamiento. En muchos casos suelen añadirse distorsiones o privaciones ambientales graves que juegan a menudo un papel crucial en la etiología. No existen marcadas diferencias según el sexo.
Mutismo selectivo
Trastorno caracterizado por una notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar, de tal forma, que el niño demuestra su capacidad lingüística en algunas circunstancias, pero deja de hablar en otras circunstancias definidas y previsibles. Lo más frecuente es que el trastorno se manifieste en la primera infancia. Su incidencia es aproximadamente la misma en ambos sexos y suele acompañarse de rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad o negativismo. Es típico que el niño hable en casa o con sus amigos íntimos, pero permanezca mudo en la escuela o ante extraños. Pueden presentarse también otras formas (incluso lo contrario a lo descrito).
Pautas para el diagnóstico
a) Nivel de comprensión del lenguaje normal o casi normal.
b) Capacidad de expresión del lenguaje que es suficiente para la comunicación social.
c) Presencia demostrable de que el enfermo puede hablar, y habla normalmente o casi normalmente, en algunas situaciones concretas.
Sin embargo, una minoría significativa de niños con mutismo selectivo tiene antecedentes de otro retraso del lenguaje o presenta problemas de articulación del mismo lo cual no excluye el diagnóstico, con tal que haya un nivel adecuado de desarrollo del lenguaje para una comunicación efectiva y una gran disparidad en cómo se utiliza el lenguaje según el contexto social, como por ejemplo que el niño hable de manera fluida en algunas ocasiones y permanezca mudo o casi mudo en otras. Además, debe estar presente un fracaso para hablar en algunas situaciones sociales concretas, pero no en otras. El diagnóstico requiere que el trastorno del lenguaje sea persistente y que haya constancia y posibilidad de predecir las situaciones en las que la expresión oral tiene lugar o no.
Incluye:
Mutismo electivo.
Excluye:
Mutismo transitorio que forma parte de una ansiedad de separación en la primera infancia.
Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.
Trastornos generalizados del desarrollo.
Esquizofrenia.
Trastorno de vinculación de la infancia reactivo
Trastorno que se presenta en la edad de la lactancia y en la primera infancia, que se caracteriza por anomalías persistentes en las formas de relación social del niño, acompañadas de alteraciones emocionales que son reactivas a cambios en las circunstancias ambientales. Es típica la presencia de temor y preocupación inconsolables. También lo son una relación social con los compañeros empobrecida. Son frecuentes las auto y heteroagresiones, la tristeza y en algunos casos un retraso del crecimiento. El síndrome se presenta probablemente como consecuencia directa de una carencia parental, abusos o malos tratos graves.
Pautas para el diagnóstico
Una forma anormal de relación con las personas encargadas del cuidado del niño, que se presenta antes de los cinco años de edad, que implica rasgos de mala adaptación de ordinario no presentes en el niño normal, que son persistentes pero que aún responden a cambios suficientemente marcados en la forma de crianza.
Los niños pequeños afectados de este síndrome presentan reacciones muy contradictorias o ambivalentes que se manifiestan en los momentos de separación y en los reencuentros. Así, los niños pueden reaccionar al ser cogidos en brazos con una actitud de lejanía o con una agitación rabiosa o pueden responder a las personas que les cuidan con una mezcla de contacto y rechazo emocionales y resistencia a dejarse consolar. Pueden presentarse alteraciones emocionales, tales como una aparente tristeza, pérdida de las respuestas emocionales, retraimiento, tal y como acurrucarse en el suelo, reacciones o respuestas agresivas al sentir malestar o percibirlo en otros y en algunos casos un temor y una hipervigilancia (descrito a veces como «atención congelada») que son insensibles al consuelo. En la mayoría de los casos los niños muestran interés en las relaciones con los compañeros, pero la actividad lúdica está inhibida por respuestas emocionales negativas.
Los trastornos de vinculación reactivos hacen su aparición siempre en relación con cuidados notoriamente inadecuados para el niño. Pueden tomar la forma de un abuso psicológico o negligencia (como se pone de manifiesto por la presencia de castigos graves, persistente falta de adecuación de las respuestas a las demandas del niño o una incapacidad por parte de los padres para llevar a cabo su función), o abuso o abandono físico (como se pone de manifiesto por un persistente descuido de las necesidades básicas del niño, agresiones reiteradas y deliberadas, o una nutrición insuficiente). Dado que es aún escaso el conocimiento sobre la relación entre los cuidados inadecuados al niño y este trastorno, la presencia de carencias y distorsiones ambientales no son un requisito para el diagnóstico. Sin embargo, se tendrá precaución al utilizar este diagnóstico en la ausencia de abuso o negligencia. A la inversa, el diagnóstico no deberá hacerse de un modo automático basándose en la presencia de abuso o negligencia, ya que no en todo niño maltratado o abandonado se presenta este trastorno.
Excluye:
Variación normal de los modos de vinculación selectiva.
Trastorno de la vinculación de la infancia desinhibido.
Síndrome de Asperger. Abuso sexual o físico en la infancia con problemas psicosociales.
Síndrome de malos tratos en la infancia con problemas físicos.
Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido
Forma de comportamiento social anormal que hace su aparición durante los primeros cinco años de vida. Una vez consolidada, presenta una tendencia a persistir a pesar de cambios significativos en las circunstancias ambientales. Alrededor de los dos años se manifiesta por una conducta pegajosa y un comportamiento persistente y disperso de vinculación no selectiva. A los cuatro años las vinculaciones difusas permanecen, pero las conductas pegajosas tienden a ser sustituidas por una búsqueda de atención y un comportamiento cariñoso indiscriminado. En el período medio y tardío de la infancia los niños afectados pueden haber desarrollado vínculos selectivos, pero el comportamiento de búsqueda de afecto suele persistir y es habitual con los compañeros una relación pobremente modulada. Dependiendo de las circunstancias, pueden presentarse además alteraciones emocionales y del comportamiento. El síndrome ha sido reconocido con mayor claridad en niños criados en instituciones para la infancia, pero se presenta también en otras circunstancias. Suele aceptarse que se debe en parte a una falta de ocasiones para desarrollar vínculos selectivos, que es consecuencia de cambios extremadamente frecuentes de personal cuidador. La unidad conceptual del síndrome depende de la aparición precoz de una vinculación difusa, de relaciones sociales empobrecidas persistentes y de la ausencia de circunstancias desencadenantes específicas.
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico se basa en la evidencia de que el niño presenta un grado poco frecuente de dispersión en la selección de vínculos durante los primeros cinco años de su vida, a lo que se asocia un comportamiento característico en forma de una conducta pegajosa durante la infancia o una afectividad indiscriminada, y manifestaciones de llamada de atención en la infancia precoz y media. Suele presentarse una dificultad para establecer relaciones afectivas íntimas con los compañeros y pueden presentarse además alteraciones emocionales o del comportamiento (dependiendo en parte de otras circunstancias concomitantes). En la mayoría de los casos hay antecedentes claros de una crianza en los primeros años caracterizada por una marcada discontinuidad de las personas que cuidan al niño o por múltiples cambios en domicilios familiares (así como múltiples domicilios en familias alternativas).
Incluye:
Síndrome institucional.
Psicopatía por carencia afectiva.
Excluye:
Trastorno hipercinético o por déficit de atención.
Trastorno de vinculación de la infancia reactivo.
Síndrome de Asperger.
Hospitalismo en niños.
Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia
Incluye:
Trastornos del comportamiento social con retraimiento y timidez debidos a deficiencias en la sociabilidad.
Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificación
Trastornos de tics
Se trata de un conjunto de síndromes en los que la manifestación predominante es una de las formas de los tics. Un tic es un movimiento involuntario, rápido, reiterado, arrítmico que por lo general afecta a un grupo circunscrito de músculos o una vocalización de aparición brusca y que carece de un propósito aparente. Los tics tienden a ser vivenciados como irreprimibles, pero a menudo pueden ser controlados durante un cierto tiempo. Tanto los tics motores como los fonatorios pueden dividirse en simples y complejos, aunque estos límites no están bien definidos. Los tics motores simples más frecuentes son guiños de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los tics fonatorios más habituales son carraspeos, ruidos guturales, inspiraciones nasales ruidosas y siseos. Los tics complejos más frecuentes son autoagresiones, saltos y brincos. Los tics fonatorios complejos que más a menudo se presentan son la repetición de palabras determinadas, el uso de palabras (a menudo obscenas) socialmente inaceptables (coprolalia) y la repetición de los propios sonidos o palabras (palilalia).
La gravedad de los tics varía mucho. Por una parte, el fenómeno es casi normal en quizás la quinta a la décima parte de los niños, los cuales presentan tics transitorios en alguna ocasión. En el otro extremo, el síndrome de Gilles de la Tourette es un trastorno crónico poco frecuente e incapacitante. Se desconoce si esos extremos son categorías diferentes o más bien los extremos de un espectro único. Los trastornos de tics son claramente más frecuentes en los chicos que en las chicas y son frecuentes los antecedentes familiares de tics.
Pautas para el diagnóstico
Los rasgos más importantes que diferencian los tics de otros trastornos motores son la repentina rapidez, la transitoriedad y la naturaleza circunscrita de los movimientos, la falta de trastornos neurológicos subyacentes, la reiteración, el hecho que suelen desaparecer durante el sueño y la facilidad con la que pueden ser reproducidos o suprimidos voluntariamente. La falta de ritmicidad les diferencia de los movimientos estereotipados que se presentan en algunos casos de autismo o de retraso mental. Los manierismos que se observan en estos mismos trastornos tienden a abarcar movimientos más complejos y variados de los que suelen presentarse en los tics.
Los tics suelen presentarse en forma de fenómenos aislados, pero no es raro que se acompañen de una amplia variedad de trastornos de las emociones, y en especial con fenómenos obsesivos e hipocondríacos. Sin embargo, los tics pueden acompañar a retrasos específicos del desarrollo.
Trastorno de tics transitorios
Trastornos que satisfacen las pautas generales de los tics, pero en los que éstos no persisten más de doce meses. Esta es la forma más frecuente entre los cuatro o cinco años de edad y por lo general los tics toman la forma de guiños de ojos, muecas o sacudidas de cuello. En algunos casos se presentan como un episodio único, pero en otros hay durante varios meses remisiones y recaídas.
Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios
Trastornos en los que se satisfacen las pautas generales de los tics, unas veces motores y otras fonatorios (pero no ambos a la vez), que pueden ser tanto simples como, lo que es más frecuente, complejos y que duran más de un año.
Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette)
Forma de trastornos de tics en el que se presentan o se han presentado tics motores múltiples y uno o más tics fonatorios, no siendo necesario sin embargo que se hayan presentado conjuntamente. El comienzo casi siempre es en la infancia o en la adolescencia. Son frecuentes antecedentes de tics motores antes de que se presenten los tics fonatorios. Los síntomas suelen empeorar durante la adolescencia y es habitual que la alteración persista en la edad adulta.
Los tics fonatorios suelen ser complejos, en forma de vocalizaciones explosivas reiteradas, carraspeos, gruñidos y la utilización de palabras o frases obscenas. En ocasiones se añade una ecopraxia de los gestos que puede ser también de naturaleza obscena (copropraxia). Los tics motores y los tics fonatorios pueden ser suprimidos voluntariamente durante cortos períodos de tiempo, exacerbarse durante situaciones estresantes y desaparecer durante el sueño.
Otros trastornos de tics
Trastorno de tics sin especificación
Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia
Excluye:
Ataques de contener la respiración.
Trastorno de la identidad sexual en la infancia.
Hipersomnio y megafagia (síndrome de Kleine-Levin).
Trastornos del sueño.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Enuresis no orgánica
Trastorno caracterizado por la emisión involuntaria de orina, durante las horas diurnas, o durante la noche, que es anormal para la edad mental del enfermo y no es consecuencia de una falta de control vesical secundaria a un trastorno neurológico, a ataques epilépticos o a alguna anomalía estructural del tracto urinario. La enuresis puede haber estado presente desde el nacimiento (por ejemplo, como una prolongación anormal de la incontinencia normal infantil) o bien aparecer después de un período de control vesical adecuado. La variedad de comienzo tardío (o secundaria) suele iniciarse entre los cinco y los siete años. La enuresis puede ser un trastorno aislado o bien puede acompañar a un trastorno de las emociones o del comportamiento más amplio. Los problemas emocionales pueden presentarse como una consecuencia secundaria a las molestias producidas por la enuresis, al sentirse estigmatizado por la misma o formar parte de algún otro trastorno psiquiátrico, o bien ambos, la enuresis y el trastorno de las emociones de comportamiento pueden presentarse paralelamente, como expresión de factores etiológicos corrientes.
Pautas para el diagnóstico
No existe una línea de separación clara entre las variaciones normales de la edad de adquisición del control vesical y el trastorno enurético. Sin embargo, la enuresis, por lo general, no debe diagnosticarse en niños menores de cinco años o con una edad mental inferior a cuatro años. Si la enuresis se acompaña de alguna otra alteración, emocional o del comportamiento, la enuresis será el primer diagnóstico sólo si la emisión involuntaria de la orina tuviese lugar al menos varias veces por semana y el resto de los síntomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo relacionados con la intensidad de la enuresis. La enuresis se acompaña en ocasiones de encopresis. En este caso se hará el diagnóstico de encopresis.
Incluye:
Enuresis funcional.
Enuresis psicógena.
Incontinencia urinaria no orgánica.
Enuresis de origen no orgánico, primaria o secundaria.
Excluye:
Enuresia sin especificación.
Encopresis no orgánica
Trastorno caracterizado por la presencia reiterada de deposiciones voluntarias o involuntarias de heces de consistencia normal o anormal, en lugares no adecuados para este propósito, de acuerdo con las pautas socioculturales propias del lugar. El trastorno puede ser la expresión de la continuidad de una incontinencia fisiológica infantil, aparecer después de haber adquirido el control de los esfínteres o consistir en la deposición deliberada de heces en lugares no adecuados, aun cuando exista un control normal de los esfínteres.
Pautas para el diagnóstico
Emisión inadecuada de heces, la cual puede manifestarse de diferentes formas. En primer lugar, puede ser la expresión de una enseñanza inadecuada del control de esfínteres o de un fallo en el aprendizaje de dicha enseñanza, con antecedentes de un continuo fracaso del control de los esfínteres. En segundo lugar, puede ser expresión de un determinado trastorno psicológico en el cual hay un control fisiológico normal de la función, pero que por alguna razón hay un rechazo, resistencia o fracaso a la aceptación de las normas sociales sobre el defecar en los lugares adecuados. En tercer lugar, puede ser consecuencia de una retención fisiológica por la impactación de las heces, con un desbordamiento secundario y deposición de heces en lugares no adecuados. Esta retención puede haber tenido origen en las consecuencias de tensiones entre padres e hijos sobre el aprendizaje del control de esfínteres, de la retención de heces a causa de una defecación dolosa (por ejemplo, como a consecuencia de una fisura anal) o por otras razones.
En algunas ocasiones la encopresis puede ir acompañada de untar con heces el propio cuerpo o el medio circundante y menos frecuentemente por manipulaciones o masturbaciones anales. Con frecuencia se acompaña de algún grado de trastorno de las emociones o del comportamiento. No es rara la asociación de encopresis y enuresis, en este caso la codificación de la encopresis tiene preferencia sobre la enuresis. A veces la encopresis puede tener una etiología somática, como, por ejemplo, una fisura anal o una infección gastrointestinal. La causa orgánica es el diagnóstico a tener en cuenta si es una explicación suficiente para la deposición fecal.
Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia
Trastorno de la conducta alimentaria con diversas manifestaciones que se presenta por lo general en la infancia y en la niñez. Suelen implicar un rechazo a la alimentación y representar variaciones extremadamente caprichosas de lo que es conducta alimentaria normal, que se llevan a cabo en presencia de la persona (de suficiente competencia) que cuida al niño. Además, hay ausencia de enfermedad orgánica. Puede acompañarse o no de rumiación (es decir, de regurgitación repetida sin náuseas o malestar gastrointestinal).
Pautas para el diagnóstico
Las dificultades menores en la alimentación son muy frecuentes en la infancia y la niñez (en forma de caprichos, supuesta falta o exceso de alimentación) y por sí mismos no deben ser considerados como indicativos de este trastorno. El trastorno se diagnosticará únicamente si su grado supera de un modo claro a la media normal, si las características del problema alimentario son cualitativamente anormales, o si el niño tiene una clara tendencia a ganar o perder peso en un período de al menos un mes.
Incluye:
Trastorno de rumiación en la infancia.
Pica en la infancia
Ingestión persistente de sustancias no nutritivas (tierra, desconchones de la pintura, etc.). La pica puede aparecer como uno entre muchos síntomas de un trastorno psiquiátrico más amplio (como el autismo) o puede presentarse como un comportamiento psicopatológico relativamente aislado. El trastorno es más frecuente en los niños con retraso mental. Sin embargo, la pica puede aparecer en niños con inteligencia normal (generalmente niños pequeños).
Trastornos de estereotipias motrices
Trastorno caracterizado por la presencia de movimientos voluntarios, repetitivos, estereotipados, que carecen de una función concreta, que suelen ser rítmicos y que no forman parte de ningún cuadro psiquiátrico o neurológico reconocido. Cuando dichos movimientos tienen lugar como síntomas de otra alteración, sólo se codificará la alteración principal. Los movimientos que no son de tipo agresivo son: balanceo corporal, balanceo de cabeza, arrancarse o retorcer el cabello, movimientos amanerados de los dedos y de las manos (la onicofagia, la succión del pulgar y la rinodactilomanía no están incluidos en este apartado, ya que no son indicadores válidos de psicopatología y no tienen suficiente importancia en salud pública como para justificar su clasificación). Las estereotipias autoagresivas toman la forma de cabezazos, bofetadas, hurgarse los ojos y morderse las manos, los labios u otras partes del cuerpo.
Excluye:
Trastornos de tics.
Estereotipias que forman parte de un trastorno psiquiátrico más amplio (como trastorno generalizado del desarrollo).
Trastornos de la motilidad de origen orgánico.
Movimientos anormales involuntarios.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Tricotilomanía.
Onicofagia, rinodactilomanía y succión del pulgar.
Tartamudeo (espasmofemia)
Trastorno del habla caracterizado por la frecuente repetición o prolongación de sonidos, sílabas o palabras o por frecuentes dudas o pausas que interrumpen el flujo rítmico del habla. Disritmias menores de este tipo son bastantes frecuentes transitoriamente en la primera infancia o como un rasgo menor pero persistente del habla en la infancia más tardía y en la vida adulta. Deben ser clasificadas como un trastorno únicamente cuando su gravedad afecta al lenguaje de un modo importante. Puede acompañarse de tics o de movimientos del cuerpo que coinciden en el tiempo con las repetidas prolongaciones o pausas del flujo del lenguaje. El tartamudeo debe diferenciarse del farfulleo (ver más adelante) y de los tics.
Excluye:
Trastornos de tics.
Farfulleo.
Trastornos neurológicos que producen disritmias del habla.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Farfulleo
Trastorno caracterizado por un ritmo rápido del habla con interrupciones en la fluidez, pero sin repeticiones o indecisiones, de una gravedad que da lugar a un deterioro en la comprensión del habla. El habla es errática y disrítmica, con súbitos brotes espasmódicos que generalmente implican formas incorrectas de la construcción de las frases (por ejemplo, alternancia de pausas y explosiones del habla dando lugar a la expresión grupos de palabras sin relación con la estructura gramatical de la oración).
Excluye:
Tartamudeo.
Trastornos de tics.
Trastornos neurológicos que provocan disritmias del habla.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o adolescencia
Incluye:
Onicofagia.
Rinodactilomanía.
Succión del pulgar.
Masturbación (excesiva).
Trastorno de déficit de atención sin hiperactividad.
Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o adolescencia sin especificación
Fuente: Organización Mundial de la Salud.
